Dotazník pro účely serologické prospektivní studie

Studie zkoumá velikost reprezentativního vzorku populace, který se s infekcí již setkal a vytvořil specifické protilátky proti viru SARS-CoV-2. Zjistit chce také hladinu protilátek v jednotlivých věkových skupinách, dobu přetrvání ochranných protilátek v krvi nebo jak se správně očkovat s ohledem na výsledky testu, který prokáže přítomnost ochranných IgG protilátek v krvi u daného jednotlivce.

V rámci studie prosíme o vyplnění tohoto dotazníku:

Informace o odběru
Informace o pacientovi
Informace o předchozích vyšetřeních na onemocnění COVID-19
Absolvovali jste již dříve PCR vyšetření (výtěr z nosohltanu)?
Poslední pozitivní odběr:
Poslední negativní odběr:
Absolvovali jste již dříve vyšetření protilátek (odběr krve)?
Absolvovali jste již dříve rychlotest (z kapky krve)?
Měl(a) jste nařízenu karanténu?
Datum ukončení karantény:
Informace o příznacích
Teplota nad 37,5 °C bylo to před:
Kašel bylo to před:
Dušnost bylo to před:
Ztráta chuti nebo čichu bylo to před:
Malátnost bylo to před:
Vakcinace
Absolvoval(a) jste vakcinaci proti onemocnění COVID-19?
1. dávka:
Použitá vakcína:
2. dávka:
Použitá vakcína:
3. dávka:
Použitá vakcína:
Zdravotní stav – léčíte se dlouhodobě s některým z následujících onemocnění?
Diabetes
Hypertenze
Plicní onemocnění (astma, chronická obstrukční plicní nemoc – CHOPN)
Zpracování osobních údajů: Text souhlasu

Po uložení se vytvoří dotazník ke stažení ve formátu PDF, dokument si prosím stáhněte a ukažte v elektronické nebo vytištěné podobě na odběrovém pracovišti.